○村田町介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成20年11月17日

訓令第21号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設(以下「サービス事業者等」という。)が行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備について、指導及び監査を行い、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付等の適正化を図ることを目的とする。

(平21訓令13・一部改正)

(指導の方針)

第2条 指導は、介護保険施設等の指導監査について(平成18年10月23日老発第1023001号厚生労働省老健局長通知。以下「老健局長通知」という。)別添1介護保険施設等指導指針に基づき、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備等に関する事項について周知徹底させるとともに、法令、通達等に照らし改善の必要があると認められる事項については、適切な助言及び指導を行うことを方針として実施するものとする。

(平21訓令13・一部改正)

(指導形態)

第3条 指導の形態は、次のとおりとする。

(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行うもの

(2) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行うもの

 一般指導 町が単独で行うもの

 合同指導 町が厚生労働省又は宮城県(以下「県」という。)と合同で行うもの

(指導対象事業者等の選定)

第4条 指導は、指導形態に応じて、次のとおりサービス事業者等を選定して行うものとする。

(1) 集団指導

 法第42条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者及び法第54条の2に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)にあっては、すべての事業者等を対象とし、おおむね年1回実施するものとする。

 地域密着型サービス事業者等以外のサービス事業者等にあっては、集団指導を行うことが必要であると町長が認めた場合において、実施するものとする。

(2) 実地指導

 地域密着型サービス事業者等にあっては、すべてのサービス事業者等を対象とし、おおむね3年に1回実施するものとする。

 地域密着型サービス事業者等以外のサービス事業所等にあっては、実地指導を行うことが必要であると町長が認めた場合において実施するものとする。

 合同指導を行う場合にあっては、一般指導の実施の対象となったサービス事業者等の中から選定するものとする。

2 サービス事業者等に対し、都道府県及び他の区市町村が一般指導等を行った結果、特に問題が認められなかったサービス事業者等については、当該年度における実地指導は省略できるものとする。

(平21訓令13・一部改正)

(指導の実施方法等)

第5条 指導の実施方法等は、次のとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知 町長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の実施日、場所、出席者、指導内容等を文書により、当該サービス事業者等に通知するものとする。

 指導方法 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容、過去の指導事例等について、講習等の方式により行うものとする。

(2) 実地指導

 指導通知 町長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ実地指導の根拠規定、目的、実施日、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の開始時に通知を行うことができるものとする。

 指導方法 指導は、関係法令、通達等に基づき、関係書類等を閲覧し、関係者からの面談方式で行うものとする。

 指導体制 指導は、町長が指名する職員2名以上による指導班を編成して実施するものとする。

(調査書等の提出)

第6条 町長は、実地指導を実施する場合には、サービス事業者等に予め指導に必要となる書類の提出を求めることができるものとする。

(指導後の措置)

第7条 町長は、実地指導の結果、軽微な指摘はあるが、おおむね適正な事業運営が確保されていると認められる場合は、助言指導のほか文書による改善事項指摘の通知等による行政指導を実施しなければならない。

2 町長は、前項の規定による行政指導の実施にもかかわらず、指摘した事項について改善が不十分なサービス事業者等については、必要に応じて再度、実地指導等を行わなければならない。

3 町長は、実地指導の結果、老健局長通知介護保険施設等監査指針第3に定める選定基準に該当すると判断した場合は、速やかに監査を行わなければならない。

4 町長は、実地指導中に明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合には、実地指導を中止し、直ちに監査を行わなければならない。

5 町長は、実地指導の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不当な事実を確認し、既に支払った介護報酬に返還金が生じたときは、当該サービス事業者等から返還金相当額を徴収しなければならない。

(平21訓令13・一部改正)

(監査の方針)

第8条 監査は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備に関する事項について不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を行うことを方針とする。

(平21訓令13・一部改正)

(監査の選定基準)

第9条 町長は、サービス事業者等が第7条第3項及び第4項の規定のほか、次の各号のいずれかに該当する場合は監査を行うものとする。

(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

(3) 法第74条、第78条の4、第81条、第88条、第97条、第110条、第115条の4、第115条の14、第115条の24又は第115条の32に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。

(4) 重度なる一般指導及び合同指導を行っても、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善が見られないとき。

(5) 正当な理由なく一般指導及び合同指導を拒否したとき。

(平21訓令13・一部改正)

(監査方法等)

第10条 監査の実施方法等は、次のとおりとする。

(1) 事前調査 町長は、原則として監査を実施する前に、介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付を受けた要介護者又は要支援者(以下「要介護者等」という。)等に対する実地調査を行うものとする。

(2) 実施通知 町長は、監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、実施日、場所、監査担当者、出席者及び準備すべき書類等を文書により、当該サービス事業者等に通知するものとする。

(3) 出席者 町長は、監査に当たって、監査対象となるサービス事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者又は関係者の出席を求めることができるものとする。

(4) 監査調書の作成 監査担当者は、監査後速やかに監査調書を作成しなければならない。

(5) 監査体制 監査の実施に当たっては、原則として第5条第1号ウに規定する実地指導の指導班を中心に班を編成するものとする。

2 町長は、指定権限が県にあるサービス事業者等について、実地調査を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を宮城県知事(以下「知事」という。)に対して行うものとする。

(監査後の措置)

第11条 監査後の措置は、次の各号に掲げるとおりとする。

(1) 行政上の措置

 法第78条の9、第78条の10、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29及び第115条の34の規定に基づく勧告、命令、指定の全部又は一部の効力停止及び指定の取消し(以下「指定取消等処分」といい、勧告及び命令と合わせて「指定の取消し等」という。)とする。この場合において、指定基準に従った適正な運営が行われておらず直ちに指定取消等処分ができる事由は、別表のとおりとする。

 町長は、監査の結果、当該サービス事業者等が指定取消等処分に該当すると認められる場合は、監査後、指定取消等処分予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)及び村田町行政手続条例(平成8年村田町条例第17号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

 町長は、指定の取消し等を行うにいたらないと認められる場合には、第7条に規定する指導後の措置に準じて指導するものとする。

(2) 経済上の措置

 町長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関わる返還金が生じた場合には、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行わなければならない。この場合において、町長は、宮城県国民健康保険組合連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置しなければならない。

 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導しなければならない。

(3) 行政上の措置の公表等

町長は、監査の結果、指定取消等処分を行ったときは、法の規定に基づき、速やかにその旨を公示する。ただし、法第78条の11及び第115条の20に該当する場合は、その旨を知事に対し届け出るものとする。

(平21訓令13・一部改正)

(県への通知)

第12条 町長は、指導又は監査を行った結果、次に該当すると認めるときは、その旨を県に通知するものとする。

(1) 法第74条第1項、第81条第1項、第88条第1項、第97条第2項、第110条第1項及び第115条の4第1項の厚生労働省令(以下「省令」という。)で定める基準又は同項の省令で定める員数を満たしていない場合

(2) 法第74条第2項、第81条第2項、第88条第2項、第97条第3項、第110条第2項及び第115条の4第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合

(3) 法第77条第1項、第84条第1項、第92条第1項、第104条第1項、第114条第1項及び第115条の9第1項の各号のいずれかに該当する場合

(4) 法第100条第3項に該当する場合

(平21訓令13・一部改正)

(県等との連携等)

第13条 町長は、指導の効果を高めるために、県及び他の区市町村並びに連合会との連携を図るものとする。

2 町長は、指導後の実施状況について、必要に応じて厚生労働省及び県に報告するものとする。

(その他)

第14条 町長は、指導結果の通知、勧告及び命令を行った場合は、その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の区市町村への情報提供を行うとともに、利用者保護の観点から出来る限り開示を行うものとする。

この訓令は、公布の日から施行する。

(平成21年8月11日訓令第13号)

この訓令は、公布の日から施行し、平成21年5月1日から適用する。

別表(第11条第1号ア関係)

直ちに指定取消等処分ができる事由

(1) 事業者が自己の利益を図るために指定基準に違反したとき又は次に掲げるとき。

ア 地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの提供に際して利用者が負担すべき額の支払いを適正に受けなかったとき。

イ 居宅介護予防支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与したとき。

(2) 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。

(3) 第1号及び第2号の規定に準ずる重大かつ明白な指定基準違反があったとき。

村田町介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成20年11月17日 訓令第21号

(平成21年8月11日施行)